吉化集团申慱亚洲官方网：市北方建设有限责任公司 “11·21”高处坠落生产安全事故调查报告

2018年11月21日16时45分许，吉化集团申慱亚洲官方网：市北方建设有限责任公司在申慱亚洲官方网：农业科技学院综合楼建设项目建设过程中发生一起生产安全事故，造成一名作业人员高处坠落死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，市政府授权市安监局为组长单位，组成由市总工会、市公安局、市监委、市建委参加的事故调查组调查此次事故，并聘请了相关专家参与事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，查清了事故发生的经过、应急抢险救援经过和直接经济损失，认定了事故性质和责任，分析了技术原因和管理原因，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，调查组对吉化集团申慱亚洲官方网：市北方建设有限责任公司“11•21”高处坠落生产安全事故调查工作已结束，现将调查处理情况报告如下：

一、事故责任主体情况及工程概况

（一）吉化集团申慱亚洲官方网：市北方建设有限责任公司注册地为龙潭区遵义东路16号，企业类型为有限责任公司，法定代表人刘伟立，营业期限为1987年10月28日至2058年2月28日。经营范围为房屋建筑工程、化工石油工程、市政公用工程、钢结构工程、建筑装饰装修工程、机电设备安装工程等内容。持有编号D22011688的建筑企业资质证书，有效期至2021年1月18日。范围为市政公用工程施工总承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级等内容。安全生产许可证编号为（吉）JZ安许证字﹝2005﹞000045-1,有效期为2016年12月20日至2019年12月20日。

（二）申慱亚洲官方网：市北建劳务有限责任公司（吉化集团申慱亚洲官方网：市北方建设有限责任公司法人独资有限责任公司）注册地为申慱亚洲官方网：省申慱亚洲官方网：市龙潭区吉化北建西部基地办公楼B座，法定代表人肖林，营业期限为2002年6月14日至2022年6月14日。经营范围为工业与民用建筑施工、中小型建设项目的设备、线路、管道、电器、仪表安装、防腐保温工程施工、装饰装修工程等以上所有施工工程的劳务分包、国内劳务派遣等内容。持有2004年8月30日发制的编号C1104022020301建筑企业资质证书依据建设部规定继续有效。范围为木工作业分包（暂定）壹级砌筑作业分包（暂定）壹级脚手架搭设作业分包（暂定）壹级等内容。安全生产许可证编号为（吉）JZ安许证字﹝2014﹞003401,有效期为2017年9月25日至2020年9月25日。

（三）2017年9月18日吉化集团申慱亚洲官方网：市北方建设有限责任公司与申慱亚洲官方网：市北建劳务有限责任公司签订了申慱亚洲官方网：农业科技学院综合楼工程土建、电气、给排水、暖通等分包范围内的劳务合同。期限为2017年9月20日至2018年11月5日。

二、事故发生的经过和事故救援情况

申慱亚洲官方网：农业科技学院综合楼建设项目作业队队长张国辉组织人员对楼内进行装饰装修施工。2018年11月18日，胡小龙带领桂坂生、徐小杰等五人进入综合楼施工现场开始对楼内框架柱安装扣板工作。11月19日上午，武堂东派人把水泥、瓷砖等建筑材料运到有临边安全防护栏的三楼中厅悬挑平台上。11月21日6时左右，测量员韩克松到综合楼三楼中厅放线时，发现三楼悬挑平台护栏影响瓦工施工，并派于源福将护栏拆除并叮嘱于源福在瓦工下班后将护栏恢复上。11月21日9时左右，瓦工李晓吉、牛志宝到综合楼三楼中厅悬挑平台施工现场开始贴瓷砖工作，16时10分左右李晓吉、牛志宝提前收工到附近找旅店。11月21日16时40左右，胡小龙带领木工班结束综合楼七楼框架柱安装扣板工作，准备到综合楼四楼中厅东侧房间脱换衣服。徐小杰在前面桂坂生在后面从综合楼七楼中厅西侧的楼梯下楼。徐小杰走到三楼，误入无灯光的三楼悬挑中厅，从三楼悬挑中厅西侧坠落至二楼门厅。 16时45分左右，胡小龙拨打120急救电话, 120急救人员到达现场确认徐小杰已死亡。17时左右，胡小龙拨打110报警电话。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡。死者徐小杰，男，60岁，木工。安徽省桐城市人，事故造成的直接经济损失为75万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

木工班结束综合楼七楼框架柱安装扣板工作，准备到综合楼四楼中厅东侧房间脱换衣服，徐小杰同桂坂生从综合楼七楼中厅西侧的楼梯下楼，徐小杰走在前面桂坂生走在后面，徐小杰走到三楼，误入无灯光的三楼悬挑中厅，从三楼悬挑中厅西侧坠落至二楼门厅死亡。

（二）间接原因：

1. 吉化集团申慱亚洲官方网：市北方建设有限责任公司项目部经理张环宇对综合楼内混杂作业的危险源辨识不清，存在事故隐患。

2.吉化集团申慱亚洲官方网：市北方建设有限责任公司项目部安全员李晓东对木工班工人徐小杰的安全教育不到位，致使徐小杰的安全防护能力意识不强。

3.申慱亚洲官方网：市北建劳务有限责任公司作业队队长张国辉未要求在同楼内不同楼层作业的木工班、瓦工班互相告知下班时间信息。

4.申慱亚洲官方网：市北建劳务有限责任公司作业队测量员(现场管理人员)韩克松在瓦工作业的三楼门上张贴的此门不通安全警示标识，存在不醒目的隐患。

5.申慱亚洲官方网：市北建劳务有限责任公司作业队管理人员韩克松根据施工现场需要告诉于源福拆除平台临边防护，虽在告诉的同时已要求在瓦工下班后及时恢复防护栏，但未跟踪落实，疏于管理。

（三）事故性质

通过调查认定，这是一起生产安全责任事故。事故等级为一般生产安全事故。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）吉化集团申慱亚洲官方网：市北方建设有限责任公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十八条之规定，未采取技术、管理措施，消除事故隐患。对这起事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。建议对吉化集团申慱亚洲官方网：市北方建设有限责任公司予以行政罚款处罚。

（二）吉化集团申慱亚洲官方网：市北方建设有限责任公司主要负责人董事长刘伟立未有效地履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项：发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。建议对主要负责人刘伟立予以行政罚款处罚。

（三）吉化集团申慱亚洲官方网：市北方建设有限责任公司项目部未能排查出并及时消除存在的事故隐患，项目经理张环宇在安全隐患排查方面负有责任，建议该公司做出处理。

（四）吉化集团申慱亚洲官方网：市北方建设有限责任公司项目部安全教育不到位，未能及时消除存在的事故隐患，项目部安全员李晓东在安全培训教育方面负有责任，建议该公司做出处理。

（五）申慱亚洲官方网：市北建劳务有限责任公司作业队队长张国辉在安全管理工作中存在缺陷，负有管理责任。建议该公司做出处理。

（六）申慱亚洲官方网：市北建劳务有限责任公司作业队现场管理人员韩克松设置的安全警示标识不醒目，未跟踪落实防护栏及时恢复，负有管理责任。建议该公司做出处理。

六、事故防范措施和整改意见

（一）吉化集团申慱亚洲官方网：市北方建设有限责任公司要加强对劳务分包单位对人员的安全培训教育工作，提高人员的安全意识和防护能力。

（二）吉化集团申慱亚洲官方网：市北方建设有限责任公司要辨识作业的危险因素并告知从业人员，加设符合要求的警示标识。

（三）吉化集团申慱亚洲官方网：市北方建设有限责任公司要落实企业主体责任，从安全防护措施管理、人员管理等方面，强化管理意识和管控能力。

（四）申慱亚洲官方网：市北建劳务有限责任公司要对从业人员加大管理力度，与项目部联动实施安全管理。

（五）吉化集团申慱亚洲官方网：市北方建设有限责任公司要加强对劳务分包队伍的管理，形成信息管理同步实施工作机制。

附件：吉化集团申慱亚洲官方网：市北方建设有限责任公司 “11·21”高处坠落生产安全事故调查组成员名单

“11·21”高处坠落生产安全事故调查组

2018年12月3日